SURAT
PERNYATAAN
Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Arifuddin Lanajo
Tempat/Tanggal Lahir :
Kombeli 31 Desember 1962
Alamat :
Desa Galanti , Kec. Wolowa, Kab. Buton
Selanjutnya disebut pihak pertama.
Nama :
Arwin
Tempat/Tanggal Lahir :
Pasarwajo 07 November 1983
Alamat :
Kel. Pasarwajo, Kec. Pasarwajo, Kab. Buton
Selanjutnya disebut pihak kedua.
Pada hari Jumat tanggal 24 Juni 2016 pukul 10.00 Wita
bertempat di Jl.Protokol depan Kantor Polsek Pasarwajo telah terjadi kecelakaan
lalu lintas antara pihak pertama an. Arifuddin Lanajo dan pihak kedua an. Arwin
dengan ini kami menyatakan :
1.
Atas kejadian
Laka Lantas tersebut di atas kami selaku pihak pertama dan pihak kedua saling memaafkan
dan menyelesaikan secara kekeluargaan.