SURAT
PERNYATAAN
Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Arifuddin Lanajo
Tempat/Tanggal Lahir :
Kombeli 31 Desember 1962
Alamat :
Desa Galanti , Kec. Wolowa, Kab. Buton
Selanjutnya disebut pihak pertama.
Nama :
Arwin
Tempat/Tanggal Lahir :
Pasarwajo 07 November 1983
Alamat :
Kel. Pasarwajo, Kec. Pasarwajo, Kab. Buton
Selanjutnya disebut pihak kedua.
Pada hari Jumat tanggal 24 Juni 2016 pukul 10.00 Wita
bertempat di Jl.Protokol depan Kantor Polsek Pasarwajo telah terjadi kecelakaan
lalu lintas antara pihak pertama an. Arifuddin Lanajo dan pihak kedua an. Arwin
dengan ini kami menyatakan :
1.
Atas kejadian
Laka Lantas tersebut di atas kami selaku pihak pertama dan pihak kedua saling memaafkan
dan menyelesaikan secara kekeluargaan.
2.
Kedua belah pihak
bersepakat tidak akan saling menuntut di kemudian hari.
3.
Bahwa biaya
pengobatan pihak pertama akan di tanggung oleh pihak ke dua.
4.
Kami selaku pihak
pertama dan pihak kedua telah sepakat bahwa kerusakan kendraan pihak pertama
dan pihak kedua akan di tanggung masing-masing pihak.
Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benrnya tanpa
ada tekanan / unsur paksaan dari pihak manapun.
Apabila di kemudian hari kami melanggar isi pernyataan
tersebut maka kami siap di proses secara hukum yang berlaku di Negara kesatuan
Republik Indonesia.
Pasarwajo, 24 Juni 2016
PIHAK PERTAMA PIHAK
KE DUA
Arifuddin
Lanajo Arwin
Saksi
1.
Jahirun : 1.
Erly :
2.
Samsudin : 2.
Sarlan :
Tidak ada komentar:
Posting Komentar